相对宽松的血糖控制目标可能更适合于有严重低

 公司新闻     |      2019-04-08

  该患者84岁,患2型糖尿病多年,平时血糖控制尚可。此次因骨折手术出现认知障碍后,夜间频发盗汗

  管床医生仔细查完体,结合相关检查排除了结核、甲亢等相关疾病,又看看还不错的血糖,笑着对护士说:“应该没有大碍,放心吧!”

  因为患者无法清楚表述,这种奇怪的“多汗”持续了1周。“多汗”的真相,你猜中了吗

  现病史:半月前无明显诱因出现跌倒,并伴随意识丧失,c7018.com第一彩票网登录手机版送医后确诊脑挫伤、股骨颈骨折,接受手术治疗后,出现认知障碍。近一周患者夜间多次出汗,c7018.com第一彩票网登录手机版但未测即时血糖

  既往史:2型糖尿病、动脉粥样硬化多年,目前早晚皮下注射预混胰鸟素(每日总剂量48U)降糖及抗血小板治疗等

  左下肢见手术斑痕,被动卧位,反应迟钝,呼之略有反应,心肺腹部未见异常,下肢无浮肿,活动受限

  糖化血红蛋白(HbA1c)7.8%,空腹血糖5.2mmol/L、餐后2h血糖9.0mmol/L。其余实验室检查等未见明显异常

  老年女性,丧失自我管理能力;体型偏瘦,合并营养不良;胰岛素剂量大,平时血糖控制过于严格,低血糖风险高;认功能障碍、多次出现夜间原因不明出汗,高度怀疑有夜间低血糖

  作为丧失生活自理能的高龄2型糖尿病(T2DM)患者,低血糖风险大,预期寿命短,血糖控制目标有别于一般成人

  相对宽松的血糖控制目标可能更适合于有严重低血糖史、预期寿命较短、有显著的微血管或大血管并发症的患者[1]

  完全丧失自我管理能力也无他人良好护理等情况的老年糖尿病患者,血糖控制目标可放宽,即HbA1c8.0%-8.5%,对应的空腹血糖8.5mmol/L和 餐后2小时血糖13.9mmol/L

  病例中患者血糖控制明显过于严格,胰岛素剂量偏大,夜间“多汗”高度怀疑为低血糖症状

  总的来说,老年糖尿病患者发生低血糖的风险增加,且对低血糖的耐受性差,更容易发生无意识低血糖、夜间低血糖和严重低血糖[1]

  联合口服降糖药,帮助减少胰岛素剂量的同时,保证血糖达标,不增加低血糖风险,不影响体重,方案简便,安全性良好

  作为2型糖尿病治疗的基础用药,二甲双胍减轻体重、存在反应,每日需服用2-3次[3],患者偏瘦伴有营养不良,不选用

  每日2次预混胰岛素与胰岛素促泌剂联用,低血糖风险高,患者为低血糖高风险人群,不选用

  噻唑烷二酮类增加老年人心力衰竭、加重骨质疏松(骨折)的风险,患者高龄,心血管及骨质疏松风险高,不选用

  此类药物每日多次服用,存在反应,仅控制餐后血糖,患者营养不良,须兼顾空腹及餐后血糖,不选用

  DPP-4抑制剂以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌,抑制胰高糖素分泌,可降低HbA1c 0.4-0.9%,低血糖风险相对较小,不影响体重或轻度增加体重[1],多数药物仅需每日服用1次,心血管安全性良好,可以选用。问题是,应选用哪种DPP-4抑制剂

  在国内上市的DPP-4抑制剂中,西格列汀被中国食品药品监督管理局(CFDA)批准用于与胰岛素联用

  西格列汀以葡萄糖浓度依赖的方式双重调控胰岛α和β细胞,实现胰岛素精准补充与胰高血糖素的精准抑制,与外源性胰岛素联用可减少其用量,提高血糖达标率,每日仅服用1次,安全性良好,成为胰岛素减量增效的治疗“捷”径

  韩国一项研究纳入140名30-70岁、使用胰岛素血糖控制不佳的T2DM患者,随机加用西格列汀100mg/d或单纯增加胰岛素剂量治疗24周[5]

  研究表明,与胰岛素增量相比,西格列汀联合胰岛素可减少每日胰岛素剂量25%,降低HbA1c显著优于胰岛素增量组(P=0.010)[5]

  另一项在519名T2DM患者中开展的汇总分析显示,预混胰岛素加用西格列汀(无论是否联用二甲双胍),在提高疗效的同时,不显著增加低血糖发生率,c7018.com第一彩票网登录手机版对体重影响小[6]

  大名鼎鼎的TECOS研究已证实西格列汀不增加因心衰住院风险,长期心血管安全性良好,其中纳入对象也包含了西格列汀联合胰岛素治疗的人群[7]

  老年T2DM患者低血糖风险高,尤其是使用胰岛素的老年患者,血糖控目标应适当放宽。在使用胰岛素的同时,c7018.com第一彩票网登录手机版联合西格列汀有助于减少胰岛素剂量,提高血糖达标率,不增加低血糖风险,心血管安全性良好,对体重影响小,是胰岛素治疗减量增效的“捷”径

  本例患者降糖方案调整为预混胰岛素减量为早16U、晚10U。在此基础上,加用西格列汀,每日100mg口服。监测血糖,包括空腹、c7018.com第一彩票网登录手机版餐后2h、夜间出汗时血糖等。经上述调整后,患者夜间出汗症状消失,空腹血糖7-8mmol/L,餐后血糖11-13mmol/L

  社会兼职:吉林省医学会老年学分会主任委员;吉林省预防医学会老年学分会主任委员;中国老年医学(重点学科)联盟常委;吉林省老年医师协会副主任委员。发表论文70余篇,SCI收录论文10余篇



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