儿童型钙典型组织学特征

 行业动态     |      2019-04-27

  患儿,女,2岁6个月,因反复发热50余天,伴双下肢疼痛就诊我院疑难病罕见病门诊。患儿系就诊前50余天开始出现发热,为高热,不伴有咳嗽、呕吐、腹泻,无皮疹,无抽搐,起病后20 d左右出现双下肢及双膝关节疼痛,f77002.com国际第一彩票官网网页版的多家医院就诊,曾使用多种抗生素治疗,未见效;因考虑川崎病,予大剂量静脉丙种球蛋白输注,亦无好转。来院后查体:身高83 cm,体重11 kg。神志清,反应可,咽红,未见扁桃体肿大,颈部、腋下、腹股沟均可及散在花生米-黄豆大小淋巴结,皮肤表面无发红,质软,无触压痛,活动可;HR 130次/min,心音有力,心律齐,未及明显心脏杂音;RR 30次/min,双肺呼吸音清,腹软,肝脾未及肿大,四肢关节无畸形,无红肿,活动度可,无手足肿胀及蜕皮,f77002.com国际第一彩票官网网页版的未及皮疹

  辅助检查:CRP增高15~180 mg/L之间,红细胞沉降率增高56~111 mm/h之间,贫血Hb79~104 g/L之间,白蛋白、降钙素原、G试验、抗链O、HIV、血培养、骨髓培养、肝功能、血清铁蛋白、乳酸脱氢酶、类风湿因子、自身抗体均无异常,EB病毒、巨细胞病毒、弓形虫、风疹病毒、单纯疱疹病毒、呼吸道合胞病毒、支原体、衣原体等抗体阴性,结核菌素试验、寄生虫全套检查阴性,膝关节、踝关节摄片未见异常;腹部及浅表淋巴结B超:双侧颈部、腹股沟、双侧腋窝淋巴结肿大,肝胆胰脾未见明显异常,后腹膜、双侧锁骨上未见明显肿大淋巴结;腹部CT平扫+增强:未见异常;心脏彩超:未见异常;骨髓穿刺涂片镜检:骨髓增生活跃,粒红比例正常,巨系增生活跃;PET/CT检查:全身多处淋巴结肿大,f77002.com国际第一彩票官网网页版的脱氧葡萄糖代谢增高,全身骨髓反应性增生

  外院行淋巴结活检病理提示:淋巴结结构尚存,副皮质区增生伴免疫母细胞增生,局部见组织细胞,树突细胞增生,部分组织细胞内见吞噬色素,小区见不典型的肉芽肿形成。病理科读片会诊后提示:血管滤泡性淋巴结增生(Castleman病),透明血管型,见多个树突状细胞增生灶

  根据患儿临床表现及淋巴结病理结果,同时基本排除感染性疾病、自身免疫性疾病及肿瘤性疾病后诊断为多中心型Castleman病(multicentric Castleman disease,MCD)。给予患儿服用泼尼松1 mg/ (kg·d),每天2次,2周后开始减量,用药2个月停药,停药后1月余复出现发热,又复用泼尼松1 mg/ (kg·d),每天一次维持半年左右,体温控制良好,后改为0.5 mg/(kg·d),后逐渐减量至0.2 mg/ (kg·d)维持至今。用药期间患儿体温控制良好,淋巴结逐渐缩小至消退,未出现肝脾肿大,f77002.com国际第一彩票官网网页版的同时监测血常规、CRP、红细胞沉降率、肝肾功能等均正常

  Castleman病又称巨淋巴结增生症,于1954年由Castleman等首先报道,目前认为该病是一种原因不明的、介于良恶性之间的交界性慢性淋巴结增生性疾病。长期以来Castleman病发病机制的研究多集中在慢性抗原刺激、病毒感染或药物引起的反应性淋巴组织异常增生,如血管增生、VEGF表达增高[1]、白细胞介素-6(IL-6)表达增加[2,3,4,5],人疱疹病毒8型感染等方面[2]

  根据其临床表现及淋巴结受累范围不同分为单中心型Castleman病(unicentric Castleman disease,UCD)及MCD。UCD多无明显全身症状,常因体检或无意间发现肿大的淋巴结或体表包块就诊,偶有因肿大淋巴结造成压迫症状者;MCD患者则常伴有全身症状但缺乏特异性,表现为发热、乏力、盗汗等,体格检查及实验室检查异常主要集中在消瘦、苍白、肝脾肿大、淋巴结肿大、贫血、红细胞沉降率增快、低蛋白血症、高球蛋白血症等方面[6]。UCD单一部位淋巴结肿大,除浆细胞型外,无全身症状如球蛋白升高、贫血等,肿物切除后患者长期存活率较高;MCD累及外周多处淋巴结,有多系统器官受累表现,化疗、放疗、手术仅获部分缓解

  该病的确诊依赖淋巴结病理检查,可根据淋巴结病理组织学特点对该病进行分型:血管滤泡型(透明血管型)、浆细胞型及混合型。透明血管型镜下可见外套细胞增生并呈同心层状围绕一个或多个退行性转化的生发中心,生发中心血管化,并常可见单个穿入的血管(棒棒糖样)。滤泡间血管增生明显,血管壁玻璃样变。浆细胞型镜下淋巴结结构常保存,副皮质区成熟浆细胞显著增生,滤泡内的毛细血管穿入和洋葱皮样改变不明显或缺如,生发中心少见玻璃样变性的血管。混合型同时具有两型的组织形态学特点[7]

  近几年也有学者建议新的分型及诊断:透明血管型、单中心浆细胞型、多中心型,其最低诊断标准:透明血管型:单一淋巴结肿大,或无临床特征,典型组织学特征;单中心浆细胞型:必需存在单一部位淋巴结受累,全身症状可有或无,典型组织学特征;多中心型:必需为多部位、多个淋巴结受累,出现全身症状及多部位受累表现,实验室检查异常,典型组织学特征。此诊断标准强调:仅透明血管型依据典型形态学可以明确诊断,f77002.com国际第一彩票官网网页版的单中心浆细胞型和多中心型的诊断必须临床及病理相结合,并排除各种其他可能的疾病[8,9]

  Castleman病的治疗及预后与病理类型、临床分型等有关。对于UCD患者外科手术是首选治疗方案,经外科手术完整切除肿块后大部分可获得治愈,有研究显示术后生存率、3年无病生存率及5年无病生存率分别是:95.3%、89.7%及81.2%[10]。对于MCD患者手术治疗效果差,需要药物治疗,但有时手术切除部分病灶可以缓解症状。对于病灶不能完全切除或者不能耐受手术的患者可选择药物治疗或放疗治疗。药物治疗方面,可以选择化疗、抗病毒治疗、糖皮质激素治疗、干扰素治疗、抑制IL-6表达药物、IL-6或IL-6单抗治疗及CD20单抗药物等,均是针对其可能的发病机制进行治疗,但目前尚无系统、完善的治疗方案,治疗效果也并不确定[11,12,13,14,15]。2014年4月美国FDA正式批准Sylvant(siltuximab)用于治疗MCD,成为FDA批准的用于治疗MCD的第一种药物。f77002.com国际第一彩票官网网页版的总体来说透明血管型、单中心型预后较好,多中心型则临床呈高度侵袭性病程,生存期较短,易并发感染和向淋巴瘤转化[8,16]

  本例患儿以反复发热、淋巴结肿大就诊,进行全面排查后行淋巴结活检,根据患儿病史、临床表现、各项检查及淋巴结活检结果最终诊断MCD,后予泼尼松口服治疗,治疗过程中不断调整用量,最终以小剂量维持治疗中,至近期随访时为止患儿体温平稳,浅表淋巴结肿大消失,外周血各项指标基本恢复正常,糖皮质激素治疗有效,但尚需要更多病例证明其有效性。对于此类儿童罕见病,在诊治过程中需全面考虑,加强随访,以提高罕见病的诊治水平



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